Los esfuerzos para la identificación y el tratamiento temprano son una faceta importante del trabajo de salud pública en el trastorno del espectro autista (TEA).
La prevalencia de TEA está aumentando. Con la estimación más reciente de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de 1 de cada 59 niños de 8 años, es importante que en los centros de atención médica pediátrica se comprendan las recomendaciones actuales de tratamiento para que puedan asesorar y orientar a las familias afectadas. El TEA es una condición heterogénea, por lo que este artículo busca tocar principios generales, reconociendo que los médicos deben tener en cuenta el cuadro clínico completo de cada individuo y familia.
Es importante reconocer que si bien no existe cura para el TEA, existen modalidades de tratamiento que tienen una base de evidencia para abordar áreas específicas que pueden verse afectadas en niños con autismo. Si bien está más allá del alcance de este artículo revisar todas las áreas potenciales de intervención en niños con TEA, es importante tener en cuenta algunos principios importantes:
1. El tratamiento mejor demostrado para abordar el comportamiento desafiante y problemático, así como para mejorar una serie de resultados en niños con TEA, es en sí mismo de naturaleza conductual. Estos tratamientos se basan en los principios del análisis conductual aplicado, un enfoque educativo y terapéutico que implica observar los antecedentes y las consecuencias de las conductas. Este enfoque también busca moldear, motivar y reforzar los comportamientos funcionales mientras desalienta los dañinos y disruptivos.
2. Debido a que la comunicación a menudo se ve afectada en niños con TEA, los médicos siempre deben investigar las posibles causas de dolor o malestar que podrían explicar un cambio repentino de comportamiento, así como los cambios ambientales que podrían estar involucrados.
3. El principio general de la psicofarmacología en el TEA es comenzar con poco e ir despacio, porque los niños con TEA a menudo son particularmente sensibles a los efectos secundarios de los medicamentos.
Irritabilidad / agresión / inestabilidad extrema del estado de ánimo
Solo hay dos medicamentos con el etiquetado de la Administración de Alimentos y Medicamentos, FDA estadounidense, para una afección específica de autismo, y esos son aripiprazol y risperidona, dos agentes antipsicóticos de segunda generación aprobados para la irritabilidad asociada con el TEA sobre la base de ensayos controlados aleatorios (ECA) que demuestran su eficacia. Se incluyen bajo el paraguas de la irritabilidad la agresión, la conducta autodestructiva deliberada, las rabietas extremas y los cambios de humor rápidos y extremos. Para el aripiprazol, las edades aprobadas son de 6 a 17 años; Se recomienda un rango de dosificación de 2-15 mg / día. Para la risperidona, el rango de edad aprobado es de 5 a 17 años; el intervalo de dosificación recomendado es de 0,25 a 4 mg / día. Antes de comenzar con cualquiera de estos medicamentos, se debe obtener un historial cardíaco y se recomiendan los valores de laboratorio iniciales, en particular los niveles de lípidos y hemoglobina A1c (HbA1c). Todos los antipsicóticos de segunda generación conllevan el riesgo de discinesia tardía (un trastorno del movimiento), así como el riesgo de aumento de peso y efectos metabólicos. Se recomienda el peso inicial antes del inicio de la medicación con medición de seguimiento de rutina. A la luz de la carga de posibles efectos secundarios, los médicos tienden a reservar estos medicamentos para circunstancias en las que existe un impacto significativo en el funcionamiento. Ambos medicamentos están disponibles en forma líquida para niños con dificultad para tragar pastillas.
TDAH
Hay ECA positivos de metilfenidato en el TEA y el TDAH concurrentes, lo que lo convierte en el fármaco de primera línea preferido para el tratamiento. Las preparaciones estimulantes a base de sal de anfetamina no tienen ningún ECA en TEA concurrente, pero teóricamente deberían ser igualmente efectivas. De nuevo, se aplica el principio de empezar con poco y de ir despacio. La segunda línea son los agonistas adrenérgicos alfa 2 guanfacina y clonidina, cuyas formulaciones de acción prolongada están aprobadas para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes sin TEA, así como la atomoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina aprobado para el TDAH. La guanfacina y la atomoxetina tienen la base de evidencia más sólida en la afección concurrente. Ninguno de los medicamentos de segunda línea viene en preparación líquida, aunque las formas de liberación inmediata de guanfacina y clonidina pueden triturarse y se usan en la práctica clínica cuando las formas de liberación prolongada no son factibles.
Trastornos de ansiedad y depresión.
Las conductas repetitivas y la insistencia en la igualdad son títulos amplios que pueden considerarse similares al trastorno obsesivo compulsivo en niños sin TEA. Sin embargo, los estudios controlados de ISRS y clomipramina (un antidepresivo tricíclico) no han mostrado un beneficio claro en estos comportamientos en niños con autismo. No hay ECA que analicen específicamente el tratamiento de los trastornos de ansiedad en niños con TEA, pero el consenso de los expertos es que el tratamiento farmacológico es similar al de los niños sin TEA, con los ISRS fluoxetina y sertralina como agentes de primera línea debido a la evidencia sólida de estos dos medicamentos en el tratamiento de los trastornos de ansiedad en los niños.6 Especialmente para los niños con TEA de alto funcionamiento, se debe considerar la terapia cognitivo-conductual (TCC) y tiene alguna evidencia de la condición concurrente. De manera similar, no hay ECA para la depresión concurrente en el TEA, y la práctica clínica es tratarla como lo haría con la depresión en la población sin TEA. Tenga en cuenta que los estudios de ISRS en niños con TEA informaron tasas de activación conductual más altas que las típicas con estos medicamentos, y nuevamente se enfatiza el principio de comenzar con poco e ir despacio. La fluoxetina y la sertralina vienen en forma líquida.
Insomnio
El insomnio es una circunstancia común en niños con TEA, y los estudios sugieren que la melatonina puede ser efectiva, y la clonidina de liberación inmediata es una consideración con algunas pruebas limitadas, si la melatonina no tiene éxito.
